“基层医疗会迎来真正实质性的转变吗？”作为一名镇卫生院的副院长，老蒋对最近的一系列政策吹风既兴奋又有犹疑。
12月15日下午，国务院联防联控机制就基层医疗服务保障有关情况举行了新闻发布会，以及此前的“新十条”，都在强调要重视基层医疗，并要支持基层医疗建设。
三年前疫情伊始时，“基层医疗”“分级诊疗”这类此前普通老百姓比较陌生的概念被不断提及，但对于基层医疗的现状，外界了解的并不太多。
近日，第一财经记者赶赴多地对基层医疗的情况进行了调查。综合记者从不同地区获得的多个样本来看，基层医疗的布点和硬件建设基本上都比较到位，但也存在资源倒置的问题，最主要的是，基层（主要指农村地区）医护人员普遍不够，且目前尚未找到合适的解决之道。
资源错配
在湘贵交界处的一个民族自治县，第一财经记者对多个乡镇的医疗情况进行了走访。
这里曾连续多年是国家级贫困县，全县下辖18个乡镇，近千个行政村。该县最大的医院是县人民医院，为二级甲等综合医院，编制床位499张；实际开放床位700多张，现有在职干部职工700余人。即使如此，该卫健局的报告显示，当地的确认新冠病毒感染患者仍需要送往上一级人民医院，其医疗资源的局限性可见一斑。
记者在该县的多个乡镇看到，当地基层医疗的布局较为完备，每个乡镇都有一家卫生院，几乎每个村都有卫生所（室、点）。有一个现象与记者去那之前的预判形成了较大的反差：记者在多个乡镇看到，当地建设得最好的几乎就是学校和医院，要知道，这个县刚摘掉贫困县帽子。
据当地的基层干部介绍，这些医院的建成，主要是因为前几年的扶贫政策带来的红利。据介绍，大部分的乡镇一直以来都有卫生院，但有的可能场地不够大或者医疗设备过于简陋，在扶贫攻坚过程中，医疗卫生和教育一起，成为对口帮扶方最乐意也最常见的选项，因此，一些卫生院的改扩建、设备扩充等等就在这期间得以实现。这在该县是一种普遍现象。
记者看到，这些乡镇卫生院大多数床位充足，也拥有较为新的设备，但就诊的人并不太多。
“床位数量的设计是与当地人口相关的。”当地一家乡镇卫生院的副院长苏文斌介绍，如果以户籍人口数来看，当地每千人拥有床位比则是一个较低数字，远低于其所在省、市这方面的配比，但是，从现实来看，当地农村普遍“空心化”严重，大部分人口都外出打工，留守的基本上是老人，“有的村留守人员不到全村总人口的十分之一。”这就导致卫生院的床位、规模设计会大大超过实际需求，从而造成资源闲置。
但记者在一些经济更好的县域看到了截然不同的景象。在湖南省长沙市下辖的一个县级市，多个镇卫生院门庭若市，住院的床位基本上全满。记者对比发现，该县与前述民族自治县的户籍人口数相当，甚至每千人床位占比还要高于后者，那么为什么会出现完全不同的情况呢？
“如果以户籍人口数为参照，那么大部分乡镇卫生院的千人床位占比都是比较低的。但是一些农村空心化严重，留守人员较少，这种情况下，医疗资源的配比就会显得较为充足。”苏文斌介绍，越是贫困地区，外出人员越多，农村空心化越严重。经济相对较好的地区，外出人员比例没那么高，加上有些地方还会发展企业、产业，会吸引外来人员，因此，这些地区的常住人口与户籍人口相当，甚至超过户籍人口，就比较常见了，这种情况下，卫生院的压力就会显现出来。
“这就是明显的资源错配，但也不能说那些因为大量人员外出而导致医疗资源闲置的地方当时的设计就有多大问题，也许那些外出的人大多数迟早都会回乡呢，对吧？”苏文斌说，帮扶项目很多都喜欢“一步到位”。
身为长沙市下辖县级市的一家镇中心卫生院的负责人，老蒋很羡慕能够成为帮扶对象并且“一步到位”。“我们想扩建住院部并增加床位，报告打了几年，最后终于批了，但碰上财政吃紧，一直都没能落地。”
不少农村的卫生院建筑都具有一定规模，且分工、分区完备。 刘浪 摄
楼盖起后
12月14日，第一财经记者来到华中地区某县，在县城医疗机构集中的区域，一座崭新的医疗中心大楼映入眼帘，一座现代化的公卫一体化医院矗立于此。两个月前，这座新大楼刚启用。
据当地官方介绍，新医疗中心总投资近9000万元，占地面积20余亩，除设置了相关科室外，还配备了标准化生物安全P2实验室，可为应对突发公共卫生事件、传染病防控、卫生监测等方面提供快速、精准的技术支撑。
据第一财经记者调查，三年疫情以来，随着疫后重振以及公卫短板补助工程的实施，在国家相关融资贷款的协助下，各地建起了一座座新的卫生大楼，可是在后续运营方面依然缺乏资金，同时随着疫情后医院门诊量的下滑，医院长期收支难以平衡，经济运行困难。
疫情最开始爆发的时候，作为县里卫生系统主要负责人之一的刘梅第一时间负责组建隔离病区以及缓冲区，为疫情防控赢得了宝贵的时间。与此同时，在后续疫情防控过程中，由于院感控制得当，还获得了上级领导的褒奖，因此各项资金补贴也及时到位。
刘梅说，上级部门在抗疫国债以及贴息贷款方面作了倾斜，为县级医院提升医疗服务能力，购买了设备，“同时，医院新增了ICU床位，加强了床位承载能力。”
虽然新大楼得以启用，但刘梅对整个医疗机构的运行仍感到忧心忧虑，因为在基层医疗机构的运行资金方面，她感到非常困难。
“这三年来，我们把所谓补短板的资金项目国债拨下来，房子盖完以后，现在却还是负债，这笔钱以后是要还的。比如我们下属有一家医院，虽然建起来了，但是后面还缺乏启动运营资金，欠债一个多亿，怎么办？”刘梅说，下属乡镇卫生院方面，虽然给了3000万元，基本上把房子盖起来估计预算要达到8000万，缺口资金怎么办？房子盖不好，内部运行的一些设备、配套设施也无法不上，如何为基层患者提供更好的医疗服务？
刘梅对医院的收入较为清楚，据她通报，疫情之前的2019年，该院的收入可以达到3.7亿元，疫情最开始暴发的2020年则仅有2.9亿元，2021年收入恢复达到了3.2亿元，“到了2022年末，通过医院的会计报表来看，预计全年收入不会突破3亿元，估摸在2.8亿元左右。”
该县的一份汇报资料显示，目前县里卫健系统出现经济运行困难的问题，“受医保基金限制和新冠肺炎疫情影响，全县医疗机构业务收入下降，再加上财政投入有限，而社保缴费和人员工资逐年增长，各医疗机构普遍运行较为困难。”
上述材料称，据统计，2020年全县医疗机构业务收入较上年减少6900余万元，同比下降10%；2021年全县医疗机构业务收入较上年减少6003万元，同比下降9%。截止2021年底，全系统累计账面负债超8亿元。
并非一地面临资金上的压力。在第一财经记者走访的多个地方基层医院，几乎每家都反映资金困难的问题，有的甚至是人员工资发放都出现问题。比如，湘中某县级市的基层卫生院负责人反映，“今年的工作比去年增加了两三倍，但钱少了。”主要是因为上一级财政压力较大，“今年全年，全县（市）每个乡镇卫生院工资少了将近20万元，全县（市）这块总共少了600多万元。”
人员难题
几乎每个村都有卫生室（所、点），但有些地方缺少村医。 刘浪 摄
第一财经记者实地探访不同省份县级以下医疗资源建设的情况发现，尽管医院床位数仍有待提升，网点覆盖已基本完成，无论是通过帮扶还是举债，其硬件建设也已基本到位。
数据显示，截至2021年底，全国已有县级医疗卫生机构2.3万个，乡镇卫生院3.5万个，村卫生室59.9万个，实现县乡村全覆盖。2021年我国乡镇卫生院床位数为144万张，较2020年增加了4.97万张，同比增涨3.57%，且占全国卫生机构床位数的15.05%。
不过，硬件之外，软性条件的短板更不容忽视，首当其冲的就是医护人员严重不足。
刘梅有过一次记忆犹新的招人经历。医院科室有一个年轻女医生，老家是县城本地人，她考取了国内某重点“211”大学的研究生，一次她来科室找刘梅，希望加强科室专业建设。
这让刘梅感到很高兴。“我激动的不得了了，想重点培养她，并依托她的研究生‘光环’，以后与三级医院对接，提升科室医疗技术水平。”两人约好了第二天见面。
“当天见面，我们跟她谈待遇条件，承诺如果她留下来，一次性安排住房，20万元安家费，三年以后给她科室副主任的待遇。”刘梅说。可没想到，这位女医生当场拒绝了她，对方不愿意留下来。这让刘梅颇受打击。
刘梅开出的条件在当地已经算是相当高了。据她介绍，她自己的收入一年有15万元左右，在当地县城已经算比较高了，但很多医生年收入不足10万元，而有些村医收入更少，大概在3万元左右。
“人才短缺与当地的县域经济情况息息相关，所以我们想引进人才也引不了，也招不来人。”刘梅说，像村医想提高他们的基层服务能力，又没有经济补偿，他们提高业务能力的积极性不高，因此肯定把精力放在输液、打针这些方面或者卖药等，“他们要先把自己的生活那一块搞好了，才能去加强人才队伍建设，提升人才队伍建设的能力。”
刘梅所在的当地卫健系统的一份汇报材料称，“受环境条件、待遇、职业规划等因素制约，全县卫健系统人难招、人难留的问题非常突出。”2020年以来，该县共组织卫生专业人才招聘3次，不仅每次都无法完成招聘任务，而且基本没有‘一本’院校毕业生应聘。”
据统计，全县卫生专业技术人员中，副高级以上职称仅占7.5%，很难招录到临床医学高质量专业人才；全县800余名执业医师中，中医类别不足60人，占比不到10%；全县400余名乡村医生中，50岁以上人员占比高达49%，面临着“后继无人”严重困境。
“近3年，全县千人执业医师数和执业护士数分别为1.7和2.3，与省市下达2.2和2.8的目标还有较大差距，医疗领军型人才、中医药人才、公共卫生人才、乡村医生紧缺的问题亟待解决。”上述汇报材料称。
“只要有足够的资金和资源，一两年内盖一栋大楼不是问题，可是要培养一名合格且专业的优质医生，则需要花数年，甚至更长时间。”当地一位不愿具名的医生表示。
“乡镇卫生院招不到人。”作为镇卫生院的负责人，老蒋对基层医院招人难也深有体会，在他看来，乡镇这样的基层公立医院之所以难以招到医护人员，一方面是资金、待遇的问题，另一方面，是因为这些基层机构自身没有招聘医护人员的权限，必须由上一级劳动人事主管部门来定指标、安排招聘事项。
另外，相对于县级医院、乡镇卫生院的医护人员紧缺，村医则更少。记者看到，几乎每个村都设立了卫生所（室、点）这类场所，但是，很多地方难见村医。“村医是非常缺，四五个村共一个村医很常见。”湘西地区一位社区负责人介绍说。
“人员问题不解决，建再好的楼，配再好的设备，也不解决根本问题。”苏文斌说。
（应受访者要求，文中所有受访者均为化名）
