2023年的元旦，是北京海淀区永定路社区卫生服务中心成立以来最忙碌的一个元旦。
“这是’新十条’发布后，中心迎来的第二波门诊高峰期。”该社区卫生服务中心主任高大勇告诉第一财经，中心承担区域内近9万常住人口的医疗服务需求，第一波高峰出现在发热门诊，2022年12月7日“新十条”发布后的那一周，中心单日门诊量达到1800人次，较平日增长近一倍。
经历发热门诊高峰和普通门诊、门诊补液量的明显增加后，1月的第二周，永定路社区卫生服务中心的日发热门诊量已降至不到10人次，日输液量也回落到了40人次左右。
此时，上海的社区卫生服务中心也与二三级医院一起，扛过了发热门诊高峰。上海大宁街道社区卫生服务中心副主任贺鹏说，元旦后的第一周，该中心发热门诊接诊量已经下降。
在各地次第达峰的过程中，一个共识形成：新冠科学救治的关键之一，是社区与基层的早期诊治与分级诊疗。
因此，社区卫生服务中心必须尽快补上能力短板，在黄金72小时内做好早期干预治疗、重症预警，并实现与上级医院的通畅转诊。
现实中，京沪动作频频，但一些城市由于基层医疗服务能力欠账较多，扩容增能推进缓慢，医联体单位上下联动的分级诊疗也挑战重重。
一位国家新冠医疗救治专家组成员告诉记者，北京、上海的模式有借鉴意义，但也具有一定的特殊性，其他地方未必都可以复制。一些较难复制的地方在于，一方面，国内一些基层医疗机构的医疗水平差异较大，这就非常考验社区医院在和医联体单位沟通、转诊的能力；另一方面，一些城市社区医院、乡镇卫生院在新冠抗病毒药物储备上不足，也缺乏鉴别重型、危重型患者的能力。
京沪社区卫生服务中心40天大战后的启示
永定路社区卫生服务中心西侧的全科诊区大门外，仍保留一间面积约20余平方米、白色方舱式发热筛查哨点，而在中心东侧的入口处，“办公区”门牌下方，又新增添了一张标识牌：发热诊室。
从发热哨点到发热诊室，是其工作重心由“预防为主”转为“治疗为主”的一个缩影。转变视点，是去年的12月7日，国务院联防联控机制发布优化疫情防控的“新十条”。
发热门诊应开尽开，是第一个大动作。
2022年12月7日，北京市卫健委公布的北京市开设发热门诊医疗机构名单，共94家。北京的疫情进程早于上海，发热门诊接诊量最高峰出现在2022年12月15日，当天接诊量为7.3万人次。2022年12月19日发布的数据是，发热门诊迅速增加至1263家，其中社区卫生服务机构960家。
一周后的12月22日，上海迎来了发热门诊就诊量峰值，约8.2万人次。达峰3天前（12月19日），上海完成了社区卫生服务机构发热门诊扩容，2594间发热诊间全部启用，并在之后承担了上海超50%的发热门诊就诊量。
以2022年12月23日的数据来看，当天上海全市各社区卫生服务机构共接诊发热患者40338人，占全市发热诊疗量从扩容前的5%以下，增长到50.2%。同时，市级医院发热门诊占比从58%降至18.7%。
之后，京沪通过将抗病毒药物、氧气供应、指脉氧保护监测仪等物资向社区倾斜，加强专业技术知识培训等手段，提升社区医生的救治能力。
高大勇表示，进入重症高峰期后，“就诊人群中很多是有发热等呼吸道症状的老年人和合并慢性非特异性疾病的患者，从上级医院分流回来输液的患者也逐渐增加，这对社区医院提高非重症救治能力、守住重症患者72小时救治黄金时间提出更高要求。”
此时，该中心扩建输液区、氧疗区及雾化区，并将部分办公空间腾出来，留作备用输液区。高大勇称，中心现在可以同时满足50多位患者的输液需求。
经过一段时间扩容增能，1月14日国务院联防联控机制发布会上，上海市卫健委主任闻大翔表示，目前上海市社区卫生服务中心已经设置了6300多个吸氧位，输液位11292个，雾化治疗位903个，配置了心电监护仪器1200多台，指氧仪配置了4.9万个。另外，全覆盖的配置了数字摄影仪（DR），对有条件的社区卫生服务中心配置了CT，目前配置40余台，预计年底前加到50台左右。
同时，上海已向社区卫生服务中心发放抗病毒药物超过6万盒，包括Paxlovid和阿兹夫定，已经使用近4万人份。
上海已向社区卫生服务中心发放抗病毒药物超过6万盒，包括Paxlovid和阿兹夫定，使用近4万人份。摄影/任玉明
硬件之外，京沪也更早着手，为社区医生提供一个程序化、规范化的诊疗方案。
1月3日，北京协和医院发布《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》。1月4日，上海市新型冠状病毒病临床救治专家组发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》，并通过高频的培训和市区两级专家组的社区巡诊，落实到基层社区。
不过，挑战还是会随时出现。人手、药品紧张，是最早遇到的难题。
高大勇说，2022年12月中上旬，该中心医务人员相继“阳了”，最严峻的情况下仅有4名医生带病到岗。同时，药物供给也一度紧张。“感染高峰阶段，基层就医问诊的主要矛盾体现在药品需求上。一类是退烧药，另一类是基础病药品。由于二三级医院出现了门诊挤兑，一些基础病的用药需求下沉到社区。”
2022年12月20日前后，大宁街道社区卫生服务中心的发热门诊病人一度激增。对于一线退热药物，贺鹏说，拆零是普遍做法，他们将一盒药拆开，其中三板分给三个患者。
目前，人手药品的紧张已经随着医护人员返岗、药品向社区倾斜而缓解。“2022年12月底，中心医务和四类药的缺口陆续补齐。”高大勇说。
2022年12月20日，在黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心药房，药师们将解热镇痛药品进行拆盒分装。新华社图
13日，一名正在上海浦东做基层走访、辅导工作的某三级专科医院呼吸科主任告诉记者，走访发现基层救治工作还是存在不少问题。比如，病人信息联通工作需进一步优化。三级医院和社区卫生服务中心的管理主体不同，患者信息流通系统也存在不畅。
同时，基层医护在执行上级医院给出的治疗方案时，时有困扰。比如，俯卧位通气需要占用比较多的护理人员精力，但基层可能没有足够的人力去执行。另外，社区医生会照搬照套治疗方案，但遇到病情变化，不知道怎么解决。
多地缺人缺药分流难，有医护因一天内目睹多人过世而崩溃
京沪之外，多地社区医护向记者表示，基层的分流工作难度更大。
这背后，一是缺人，二是缺药。
“缺人”，既体现在能够胜任冠医疗救治工作的医护缺口大，也体现在现有医护留不住。
小何是重庆某社区卫生服务中心护士，工作近7年。她对记者表示，目前，其所在的社区医院既招不到人，也留不住人。
“新冠疫情暴发之前，中心有医护约130余人。三年间陆陆续续离职了20余名员工。近三个多月以来，离职人数大致与过去一年相当。”小何称。
而在重症高峰来临时，医护人员日常监护强度进一步增大。小何提到，有人因一天内接手的4名新冠高龄感染者有3名过世而崩溃离职。“2023年又先后离职了5名医护和公卫科的管理人员，却始终没有招入新人。”
与小何同城的社区医生代敏，在2020年新冠疫情暴发前夕，刚刚从当地一家二级医院转入社区卫生服务中心。据她回忆，三年来该中心全科医生“换血”了一大半。目前，该中心共有全科医生20名左右，护士30名左右。这些医护人员除了需要满足门诊区、输液区、雾化区的就诊需求，还需要负担80多名新冠住院病人的康复需求，住院患者数是此前的三倍多。
“很多患者需求都难以满足。”代敏举例称，对于住院患者出现血氧饱和度低于93％，或者呼吸急促、憋气等呼吸困难症状等情况，按照相关指引，建议做俯卧位或者侧卧位。“但病人每天至少要趴12小时甚至更长，才会降低重症的进展，目前护理人员根本不够用。此外，很多护理人员自身也不知道该如何规范操作。”
中部某省会城市社区卫生服务中心全科医生主任、家庭医生团团长董芳称，去年12月13日，该中心紧急开设了发热诊室。但最初能承担发热诊室诊疗工作的，只有该院5个全科医生。
在发热诊室开放当天，董芳说，该中心曾委托医联体牵头三级医院发布过一次招聘公告。“报名了4个人，2个面试合格，结果体检时，一个都没来。”
面对周围近8万居民激增的发热等诊疗需求，该中心决定，在确保每个科室基本运行的前提下，对各专科的医护“应抽尽抽”，并开展紧急培训。培训的方式很朴素，由员工自行在网上找各大医院新冠救治的公开课件和指引，再进行内部学习和交流。
董芳告诉记者，整个行政区内仅有一家三级综合医院，其余均是民营和专科医院，没有二级综合医院。此前，辖区内三级综合医院专家还曾来社区坐诊，进行技术指导。在感染潮来临后，三级医院不再有余力对于社区医院救治病人进行外援，仅通过线上发放了一些课件。“我们只能靠自救。”
谈及“缺药”，多地受访社区医生表示，一是缺四类药，二是抗病毒药物，三是雾化药。
董芳称，在感染高峰期渡过之后，起初紧俏的布洛芬等退烧药品的缺口得到缓解。但由于不少新冠感染者在“阳康”之后，仍有持续咳嗽等症状，所以止咳类药品的短缺问题显现。“止咳糖浆和盐酸氨溴索口服药等化痰药物，最近一次采购，只从供应商处拿到几十份，不到两天就售罄。我们也在向卫健部门申请药物。但根据近一个多月的经验，一般报备200份，只能拿到60份，且申请流程很繁琐。”
“进入重症高峰期后，补液患者数开始增多。原先6～7个输液位现在增加到30个左右，依然满满当当。目前，液体也不够了。”代敏称。
对于小分子抗病毒药物，也并非所有城市都有用药条件和能力。重庆、安徽等多地基层医疗机构都表示，当地社区医生没有收到相关用药培训的通知。
上下转诊是分级诊疗的关键，但各地情况差异大
转诊是分级诊疗的关键，但记者发现，目前在不同城市，以及同一城市不同社区卫生服务中心，执行情况也有差异。
差异体现在三个方面：“早识别”能力、院前急救能力以及转运能否实现。
1月4日，护士在太阳宫社区卫生服务中心输液室工作。新华社图
京沪基层方案之外，1 月 11 日，中华医学会全科医学分会等组织多领域专家，制定并在线发表了《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》。目前，结合该指南的基层培训，正在开展。
根据第十版新冠诊疗方案，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展＞50%的患者，即可判断为新冠重症，需要转诊至上级医院。因而，CT可以帮助社区医生更好实现新冠分类分级收治，但有CT的社区卫生服务中心很少。即使有CT，一些社区卫生服务中心的使用效率也很低。
董芳所在的基层医院也有一台CT，不过从没有使用过。原因是尚未引入专业的操作人员，临床大夫如果不经培训就操作使用，不仅存在误诊和误治的风险，也会影响设备的使用寿命。“目前，我们发热诊室还是只能拍胸片，这可以筛出肺部大面积感染的患者，但对于新冠早期筛查和分诊意义不大。”董芳说。
在院前急救中，有的高龄老人新冠病程进展很快：起初来社区医院挂号时症状较轻，但在门诊诊疗时或在输液区补液时，新冠病情或基础性疾病突然加重。“这种情况防不胜防。”小何称。
对于转诊，浙江某中医院一名新冠救治医生告诉记者，当地社区卫生服务中心将新冠病人上转至区级医院，是不需要走绿色通道的，区级医院要求应收尽收。如果是病人情况特别危急，则可以通过绿色通道直接联系三级医院。“但因为基层没有什么大型检查设备，对病人危险程度的判断有时会和我们产生出入，患者可能面临二次转诊。”
小何也注意到，社区医生判断重症进展较高、建议转诊的病人，一些无法达到定点三级医院入院治疗的标准，最终又转回到社区卫生服务中心。“矛盾的是，社区目前还不具备相匹配的救治能力。”
同时，相对于上转，下转还没有那么通畅。
“目前我们还没有遇到上级医院分流回社区治疗的病人。作为储备，我们刚拿出一部分财政拨款，用于购买阿兹夫定，目前还没到货。”广东某市社区卫生服务中心主任13日告诉记者。
在广西、河北、河南等地多个城市，多家社区卫生服务中心也表示，虽然在感染高峰期承担了较多发热患者的问诊、输液和用药工作。但目前并没有接收到上级医院下转的患者。
对接受下转患者，有社区医生表达了能力上的担忧。“在新冠恢复期需要更多看护的，一般都是合并基础病的老人。我们没那么多医护、床位和硬件配套。老年人病程进展快，如果发生继发感染，可能发生无法挽回的后果。所以，我们不敢收，家属也不会送来。”一名河南某三线城市社区医生表示。
基层社区医院期待能力蜕变，大战之后能否浴火重生
一名原宁波市北仑区卫健局的政府人员对第一财经表示，一直以来，社区卫生服务中心的医疗能力都相对薄弱，且各界给予的关注、投入很少。
“第一，中国人口基数大，政府投入还不够到位；第二，工作人员编制数量受到政策的限制。按照国家规定，基层医疗卫生机构的人员的配比是万分之十三到十五，但在很多地区，医务人员的标准配比都没有达到；第三，是设备的短板。卫生系统有个‘准入’的审批机制，规定各个级别的医院配备怎样的设备，比如基层卫生院一般不会配置CT机。”该名原政府人员称。
小何也提到，疫情之前以及近一个多月来，其所在的社区卫生服务机构曾数次向有关部门申请配备CT，但因为级别不够，均遭到拒绝。
数据显示，截至2021年底，全国达到服务能力标准的乡镇卫生院和社区卫生服务中心共2.3万所，占比53.04%。
同时，疫情以来，基层医疗卫生服务机构由于承担了大量的公共卫生服务工作，其日常的诊疗工作难以开展。“基层在疾病救治的能力上确实出现下滑。”前述上海三级医院呼吸科主任在走访基层时发现，有承担输液工作的基层护理人员，三年里很少做静脉注射，技术生疏了不少。当遇到吊盐水老人病情突生变化时，也往往“不敢治”，依赖于上级医院和医生。
代敏观察到，比起前些年，现在愿意从二三级医院下基层的全科医生以及高学历、高资历的全科医生也越来越少了。“我们中心目前有三名副主任医师，但都是管理岗。”
不过，经历了这波疫情，多名受访者认为，社区卫生服务中心将迎来发展机遇。
“政策开始向基层倾斜。之前因为疫情而中断的一些医联体相关工作，也在加快推进。”前述上海三级医院呼吸科主任称。
除了政策利好，前述广东某社区卫生服务中心主任还称，社会资源和公益组织也逐渐关注到基层。“12月中旬以来，我们退热药等一度供给不上来，这时候，有不少公益团队自发给予了援助。”
前述原政府人员提示称，现在大城市主要通过扩大基层医疗服务供给以期实现新冠患者分流。但从主观因素来看，中国老百姓还没有形成逐级就诊的意识，总想去大医院看病。“尤其是对于打造’15分钟就诊圈’概念多年的大城市，患者汽车油门一踩，15分钟就到大医院了。所以，提升基层能力，建立起患者对基层医疗卫生机构的信任，同样重要。”
（文中代敏、董芳为化名）
