人口老龄化对我国基本医疗保障体系在收支两个方面，逐渐形成中长期的压力。
2023年，我国职工医保退休人员接近1亿，“职退比”继续下降，退休人员的医药费用超万亿元。
医保如何通过改革来直面老龄化挑战？二十届三中全会作出了部署。《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》（下称《决定》）提出，积极应对人口老龄化，完善发展养老事业和养老产业政策机制。
健全社会保障体系方面，《决定》提出，要健全基本医疗保险筹资和待遇合理调整机制，推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管，并加快建立长期护理保险制度等。
参保退休职工近亿人
我国基本医疗保险由职工基本医疗保险（下称“职工医保”）和城乡居民基本养老保险（居民医保）构成。
2023年，随着我国老龄化程度的加深，职工基本医疗保险职退比（即在职职工人数与退休职工人数比例）继续下降，医保基金的支出压力持续增大。
职退比是影响医保基金财务状况的重要指标。我国医保实行在职人员缴费，退休人员不缴费的政策，每增加一位退休人员，医保基金缴费人数相应减少。退休人员虽然不缴费，但其医疗费用支出是基金支出的重要部分。退休人员增速大于在职人员的增速，会对医保基金可持续性产生不利影响。
国家医保局近日公布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》（下称“公报”）显示，截至2023年底，职工医保参保37095万人，比上年增加852万人，增长2.3%。其中，在职职工27099万人，比上年增长1.9%；退休职工9996万人，比上年增长3.7%，职退比为2.71。
十多年来，职工医疗保险制度中的退休人员以每年300万左右的速度增加。2013年，退休人员为6942万人，2014年为7255万，2017年突破了8000万，2022年达到了9026万。2023年，退休人员增加超过900万，达9996万；2024年将突破1亿人。
随着退休人员的增加，职工基本医疗保险职退比也出现了明显的下降态势，2013年为2.95，之后曾有几年在2.8上下徘徊，2022年回落到了2.76，2023年降为2.71。
由于我国医保参保人数已经稳定在95%以上，职工医保的参保人数增长率上升的空间有限。职工医保参保增长率从2018年的4.5%降为2023年的2.3%，其中在职职工和退休职工参保人数增长率之间出现了“倒挂”。2018年，在职职工人数增长率为4.6%，退休人员为4.2%，在职职工增速快于退休人员；从2021年开始，退休人员的增速快于在职职工，2023年在职职工增长率为1.9%，退休人员为3.7%。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡分析称，一方面，随着职工退休比的持续下降，职工医保筹资压力逐渐增大，需要持续补充在职职工人数以减缓职工退休比下降速度；另一方面，老龄化加大了医疗开支，加速了医保资金的消耗，特别是人口出生高峰人群集中退休之后，如何在扩大统筹资金池的同时提高医保资金的使用效率更为关键。
老龄化加大医保基金支出
公报显示，全国基本医疗保险参保规模总体稳定，基金运行安全稳健。
历年公报数据显示，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入从2018年的2.14万亿元增加到2023年的3.35万亿元，支出从1.78万亿元增加到了2.82万亿元。根据2023年公报，截至2023年底，2023年统筹基金当期结存5039.59亿元，累计结存33979.75亿元。
近年来，医保基金支出增幅也在加大。以职工医保为例，2023年，职工医保基金（含生育保险）收入比上年增长10.3%，而基金（含生育保险）支出比上年增长16.4%。其中，职工医保统筹基金（含生育保险）收入16580.30亿元，比上年增长26%；统筹基金（含生育保险）支出11652.77亿元，比上年增长21.9%，统筹基金收入和支出的涨幅都远远高于上年。
与职工医保相比，近年来我国居民医保呈现出一种“紧平衡”状态。2023年，居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结存112.06亿元，累计结存7663.7亿元。
2023年，无论是职工医保还是居民医保，参保人员医药总费用与前两年相比都出现了较大幅度的增长。
2023年职工医保参保人员医药总费用19879.79亿元，比上年增长21.3%，其中，在医疗机构发生17408.48亿元，在药店发生2471.31亿元。医疗机构发生费用中，在职职工医疗费用7501.76亿元，退休人员医疗费用9906.71亿元。
从这组数据可以看出，虽然退休人员只占到职工参保人员的26%，但在医疗机构发生费用却占到了近50%，如果加上药店购药费用，退休人员2023年医药总费用约有1万亿元。
2023年，居民医保参保人员医药费用19581.56亿元，比上年增长19.4%，2022年同期为7.7%。其中，在医疗机构发生费用为19426.97亿元，在药店购药费用为154.59亿元。
第一财经了解到，国家医保局和业内人士均认为，由于被疫情压抑的就医需求在2023年得到释放，这一年医药费用的增长具有特殊性，但职工医保和居民医保的住院率都超过了20%，过高的住院率需要引起重视。
公报显示，2023年，职工医保参保人员住院率21.86%。其中，在职职工住院率为11.93%，退休人员住院率为49.02%。居民医保参保人员住院率为20.7%，次均住院床日8.8天。
老龄化带来医保基金支出增加，这也要求医保具有更科学的筹资机制。赵衡分析称，未来在医保筹资改革上仍有进一步探索的空间，医保在筹资和支付的创新将是未来持续发展的主线，也将带动整个医疗服务市场的改革。
为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，近日，国务院办公厅发布《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。
在1日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长黄华波介绍称，党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人。但是在制度运行过程中，还存在一些问题，比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保还缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。
针对这些问题，黄华波说，《指导意见》明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制。发布后，参保人可以享有五大红利，“放、扩、提、奖、便”。“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制；“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属；“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线；“奖”就是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制；“便”就是指更加方便参保人员就近享受医疗服务。
财政部社会保障司负责人郭阳介绍称，自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源。下一步，财政部门将不断加大投入力度，支持进一步健全多层次医疗保障体系。
加快建立长期护理保险制度
我国已进入中度老龄化社会。国家统计局的数据显示，2023年，我国60岁及以上人口29697万人，占全国人口的21.1%，其中65岁及以上人口21676万人，占全国人口的15.4%。
中国社会科学院原副院长蔡昉在《决定》辅导读本中发表署名文章称，2023年，我国65岁及以上人口在总人口中的比重提高，这既是少子化即长期处于低生育水平的结果，也是人口预期寿命提高的结果。2023年，我国人口平均预期寿命已达78.6岁，显著高于世界银行定义的中等偏上收入国家平均水平，十分接近高收入国家或经济合作与发展组织国家平均水平。
近年来，反映我国养老负担的老年人口抚养比一直呈现上升的态势。《国家老龄事业发展公报》显示，2022年，我国65周岁及以上老年抚养比为21.8%，与2012年的12.7%相比增长了9.1个百分点，2023年继续上升为 22.5%。
根据老年抚养比的计算公式，这意味着，当前，我国每100名劳动年龄人口需要负担22.5名老年人，即4.4名年轻人要赡养1名老人。
随着人口预期寿命提高和老龄化、高龄化加深，患病老年人、失能半失能老人的数量也在迅速增长。这对包括医保在内的社会保障制度提出了新的要求。
《决定》提出，以应对老龄化、少子化为重点完善人口发展战略，健全覆盖全人群、全生命周期的人口服务体系，促进人口高质量发展。
蔡昉解读称，处在每一个年龄阶段的人口分别对应着特有的民生需求，幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶等这些民生领域的保障和改善，与人口服务体系的建立健全是异曲同工和相辅相成的任务要求。
《决定》提出，改善对孤寡、残障失能等特殊困难老年人的服务，加快建立长期护理保险制度。实际上自2016年启动长期护理保险制度试点以来，参保覆盖面和待遇保障面不断扩大。公报显示，2023年，49个试点城市参加长期护理保险人数共18330.87万人，享受待遇人数134.29万人。2023年基金收入243.63亿元，基金支出118.56亿元。长期护理保险定点服务机构8080家，护理服务人员30.28万人。
中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华表示，因中长期基金可持续趋势不明朗，试点地区总体上受益面窄，保障水平参差不齐，一些地区试点推进踟蹰不前。我国建立长期护理保险制度已经步入快车道，应加快统一理念，尽早形成“保障适度”共识，建立符合我国国情的长期护理保险中长期精算机制，确保长期护理保险制度高质量和可持续运行。 制图/蒋皓明
